Cannabis hat es schwer in Deutschland als wirksames Arzneimittel anerkannt und von den Krankenkassen erstattet zu werden. Es scheint, dass sein Image immer noch sehr geprägt ist als weit verbreitete Droge der Hippie-Ära. Auch heute ist Cannabis noch das beliebteste Rauschmittel in der EU.(1)

Der folgende Artikel fasst kurz das Wichtigste zu Cannabis, seiner Geschichte und seiner aktuellen Bewertung als Arzneimittel zusammen. Es scheint, dass bei dieser Bewertung nicht nur wissenschaftliche Aspekte eine Rolle spielen.

Abb.1

Aus ihr werden Marihuana und Haschisch hergestellt. Die Inhaltsstoffe, die eine pharmakologische Wirkung im Körper auslösen können, werden Cannabinoide genannt. Bisher wurden 113 identifiziert. Von den meisten sind die Wirkungen noch nicht erforscht.
Die beiden wichtigsten pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffe sind: 

  • THC (Tetrahydrocannabinol), psychoaktiv  
  • CBD (Cannabidiol), nicht psychoaktiv

Bei Hanf muss man unterscheiden zwischen der weiblichen und männlichen Pflanze. THC in einer wirksamen Konzentration findet sich nur in der weiblichen Hanfpflanze.
Marihuana: getrocknete Blüten und blütennahen Blättchen
Haschisch: das Harz der weiblichen Pflanze. Es wird zu Platten oder Blöcken gepresst.

Die Geschichte – in aller Kürze

Seit Jahrtausenden wird Cannabis in verschiedenen Kulturen als Arzneimittel verwendet.

Ein kurzer Überblick:

2./3. Jahrhundert n.Chr.
Das chinesische Buch des Shennong von den Heilpflanzen.
Das Harz der Blüte als Heilmittel bei Beriberi, Verstopfung, Malaria uva

Antike Medizin
Galen (berühmter griechischer Arzt)
wärmende und austrocknende Wirkung der Hanfpflanze 

9. Jahrhundert n. Chr.
Weiterentwicklung in der islamischen Medizin.

Vorwiegend Verwendung der gepressten Samen (Öl) gegen Ohrenkrankheiten, Wurmbefall und Hautkrankheiten. Auch die schmerzstillenden Eigenschaften waren bereits bekannt und wurden bei Nerven- und Augenschmerzen genutzt.(2)

ab dem 11. Jahrhundert
Nutzung in der Klostermedizinbei verschiedenen Beschwerden und als Ersatz für Opium.(3)
Hildegard von Bingen empfahl Hanf gegen Übelkeit und Magenschmerzen.(4)

ab dem 19. Jahrhundert
Verwendung in der modernen Medizin

1839
Veröffentlichung des irischen Arztes W.B. Shaughnessy während Tätigkeit in Indien zu Cannabis Indica über schmerzstillende, krampflösende und muskelentspannende Wirkung.(5)

1845
Buch des französischen Psychiaters  Jaques-Joseph Moreau  zur Therapie von psychisch Kranken mit Haschisch.(6)

Im 19. Jahrhundert gab es bereits einige Fertigarzneimittel, die ethanolische Extrakte aus Cannabiskraut enthielten (Tinctura Cannabis, Extractum Cannabis) 

Abb.2

ab dem 20. Jahrhundert
Beginn der modernen Medizin mit dem Nachweis des Nutzens in klinischen Studien.
Aufgrund des schwankenden Wirkstoffgehalts der Tinkturen und der damit schwierigen Dosierung wurde Cannabis nach und nach durch synthetische Medikamente mit einheitlichem Wirkstoffgehalt ersetzt.(7)
 Darüber hinaus kam es zu einschneidenden gesetzlichen Einschränkungen für Cannabis, die die weitere medizinische Verwendung unmöglich machten:

1925
2. Internationale Opiumkonferenz, Völkerbund Genf
Beschränkung des Cannabisgebrauchs weltweit

1961
Einheitsabkommen über Betäubungsmittel
Aktuelle Grundlage der internationalen Drogenkontrolle.
Einstufung Cannabis in Tabelle IV (höchste Gesundheitsgefahr, gleichwertig mit Heroin)

2019
Expertengruppe der WHO (ECDD) gibt Empfehlung an die UNO Cannabis aufgrund seiner geringen Giftigkeit und der erweiterten medizinischen Indikationen aus dieser Tabelle zu entfernen und allenfalls in Tabelle I aufzunehmen.(8)

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass die Nutzen-Risiko Bewertung von Cannabis nicht allein von wissenschaftlichen Kriterien bestimmt war und ist, sondern auch Politik und persönliche Meinungen/Wertvorstellungen von Entscheidungsträgern einen großen Einfluss hatten und immer noch haben.

Als im Jahr 1944 das La Guardia Commitee (Expertengruppe der New Yorker Bürgermeisters  Fiorello LaGuardia) in seinem Abschlussbericht die dem Cannabiskonsum zugeschriebenen negativen soziologischen, psychologischen und medizinischen Auswirkungen nicht bestätigten konnte, drohte der damalige Leiter der Drogenbekämpfungsbehörde Federal Bureau of Narcotics (FBN), weitere Forschungsarbeiten hart zu bestrafen.

(s. dazu auch: Cannabis – aktuelle Entwicklungen)

Aber auch die Verwendung von Cannabis als Rauschmittel hat eine lange Geschichte. Der älteste Marihuana Fund ist eine Grabbeigabe in China und wurde auf 700 v. Chr. datiert. In der indischen Literatur finden sich Hinweise aus den Jahren um 400v. Chr. Im 19. Jahrhundert war alkoholischer Cannabisextrakt eines der häufigsten verschriebenen Medikamente. Wieviel davon wirklich medizinisch indiziert war, ist nicht nachvollziehbar. 

Weltweit nutzten im Jahr 2019 nach konservativen Schätzungen ca. 200 Millionen Menschen (≈ 4 % der Weltbevölkerung) Cannabis als Rauschmittel.(9)

Die moderne Cannabisforschung
1964 gelang die Isolierung des psychotropen Hauptwirkstoffs THC (Tetrahydrocannabinol). Die Ende der 1980er Jahre beim Menschen entdeckten Cannabinoid-Rezeptoren sind die Basis zum Verständnis des Wirkmechanismus der Cannabinoide. 

Zu den Cannabinoid-Rezeptoren zählen Rezeptoren für das Gedächtnis, die Bewegung und die Zeitwahrnehmung. An diesen Rezeptoren docken die Cannabinoid-Moleküle an und können je nach Cannabionid schmerzlindernd, krampflösend, appetitanregend, antiemetisch oder auch neuroprotektiv wirken. Dabei können sich die medizinischen Wirkungen von THC und CBD gegenseitig ergänzen.  

 Cannabis – aktuelle Entwicklungen
Weltweit hat eine sehr dynamische Entwicklung bei den gesetzlichen Regelungen von Cannabis zur Verwendung in Arzneimitteln eingesetzt. Die Liberalisierungsüberlegungen betreffen aber nicht nur die Verwendung von Cannabis in der Medizin, sondern auch als Genussmittel. Kanada hat diese Legalisierung bereits 2018 vollzogen.

In Deutschland gibt es zu beiden Bereichen (Arzneimittel und Genussmittel) Überlegungen, die aber noch zu keiner endgültigen Entscheidung in Form einer Gesetzesvorlage gekommen sind.

Abb.3

Die weltweit rechtliche Situation von Cannabis · Stand: Oktober 2021

–>(grün)  legal (verschreibungspflichtig) 

–> (blau) legal auch für den Freizeitgebrauch

Aber auch bei der medizinischen Verwendung von Cannabis/Cannabinoiden sind, wie die ÄrzteZeitung vom 22.12.2022 unter der Headline „Verschluss-Sache Cannabis“(10) berichtet, wohl wieder härtere Zeiten für Verordner und Patienten angebrochen. Obwohl die aktuellen Daten aus einer Begleiterhebung über 5 Jahre zur Anwendung von Cannabisarzneimitteln einen anderen Schluss nahelegen.

Seit 1997 setzt sich in Deutschland die „Internationale Arbeitsgemeinschaft Cannabis als Medizin“ (IACM) für die medizinische Verwendung von Cannabis ein.

Mit dem Gesetz zur Änderung betäubungsrechtlicher und anderer Vorschriften, in Kraft getreten am 10.März 2017, kann jeder Haus- und Facharzt Patienten mit schwerwiegenden Erkrankungen unter bestimmten Voraussetzungen Cannabis in Form getrockneter Blüten und Extrakte oder Arzneimittel, die die Wirkstoffe Dronabinol und Nabilon enthalten, verordnen. Die Krankenkassen übernehmen nach vorheriger Genehmigung im Regelfall die Kosten der Therapie.

Jetzt liegen die Daten vor, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) begleitend über 5 Jahre vom 30. März 2017 bis 31.März 2022 erhoben wurden.(11)

Zusammenfassung der begleitenden Erhebung über 5 Jahre

Insgesamt mussten von den verordnenden Ärzten und Ärztinnen 12 Fragen beantwortet werden, wie:

Fachrichtung?
Therapiedauer?
Auswirkungen auf Krankheitsverlauf und Lebensqualität?

Vorbemerkung
Obwohl eine Verpflichtung zur Teilnahme bestand, nahmen nicht alle Ärzt*innen teil. Es kamen nur 16.809 vollständige Datensätze zur Auswertung. Aufgrund dieser reduzierten Datenbasis kann es zu Abweichungen/Verschiebungen zu den von den Krankenkassen veröffentlichten Daten kommen.

Anzumerken ist auch noch, dass es sich nicht um eine randomisierte Studie handelt. Daher müssen die Ergebnisse mit aller Vorsicht interpretiert werden.

Aber trotz dieser Einschränkungen der Aussagekraft der Begleiterhebung zeigen die Daten ein sehr klares Ergebnis.

Ziele
Die Ergebnisse sind unter anderem Grundlage für den Gemeinsamen Bundesausschuss
(G-BA), um die zukünftige Übernahme der Behandlungskosten im Rahmen einer Therapie mit Cannabisarzneimitteln nach Sozialgesetzbuch V (SGB V) zu regeln.

Dazu macht ein Kommentar des BfArm (Abschlussbericht Seite 5) noch wichtige Ergänzungen: “ … ist ein wichtiges wissenschaftliches Instrument, um insbesondere Hinweise zu Anwendungsgebieten und der sicheren Anwendung dieser Arzneimittel zu erhalten.

Eine reine Erhebung von Daten, wie in dieser Begleiterhebung, ist jedoch in ihrer Aussagekraft begrenzt und kann wissenschaftliche Studien, die im Bereich der Arzneimittelzulassung häufig als sogenannte doppelt verblindete Placebo-kontrollierte Studien … durchgeführt werden, in keiner Weise ersetzen. … All diese Daten können eine bedeutsame Grundlage für weiterführende klinische Studien sein, wie das BfArM sie bereits seit Jahren einfordert.“(11) 

Indikationen
In 76,4% der Fälle wurden Cannabispräparate zur Behandlung chronischer Schmerzen anwendet. Weitere häufig behandelte Symptome waren Spastik (9,6%), Anorexie/Wasting (5,1%) und Übelkeit/Erbrechen (2,2%). In 14,5% der Fälle lag eine Tumorerkrankung vor, in 5,9% eine Multiple Sklerose.

Vor Behandlungsbeginn mit einem Cannabisarzneimittel wurden die Patient*innen im Durchschnitt bereits 8 Jahre aufgrund der bestehenden Symptomatik behandelt.

Verordner
Am häufigsten verordneten Anästhesiolog*innen Cannabisarzneimittel, gefolgt von den Hausärzt*innen und Neurologen*innen. Nach den Daten der Krankenkassen kommen die meisten Verordnungen aus der hausärztlichen Versorgung.

Verordnete Cannabisarzneimittel
Dronabinol (62,2%) , Cannabisblüten (16,5%), -extrakte (13%) und Sativex® (8%).
Auch hier gibt es Abweichungen von den Daten der Krankenkassen. Die Verordnung von Cannabisblüten dürfte in der Praxis wesentlich höher sein.

Ergebnisse
In fast 75% der Fälle wurde durch die Anwendung von Cannabisarzneimitteln eine Besserung der Symptomatik erreicht. Nebenwirkungen waren häufig, aber nicht schwerwiegend. 70% der Patienten berichteten von einer Besserung der Lebensqualität. Zu einem Therapieabbruch kam es bei 38,5% der Patienten wegen fehlender Wirkung, bei 25,9% wegen Nebenwirkungen und bei 20,2% wegen Todes.

Dieser Bericht des BfArM wurde, wie als Ziel dieser begleitenden Erhebung vorgegeben, den Mitgliedern des B-GA vorgelegt, damit dieser auf Basis der Erhebung Vorschläge für eine zukünftige Anpassung der Arzneimittelrichtlinie macht. 

Die Vorschläge des B-GA stießen bei den Ärzten auf großes Unverständnis, wie die ÄrzteZeitung berichtet.(10) Besonders ärgerlich ist für Hausärzt*innen, die bisher in der Therapie engagiert sind, dass sie zukünftig, wie es der Entwurf für eine geänderte Arzneimittelrichtlinie vorsieht, kein Cannabis mehr verordnen dürfen, außer sie haben eine Zusatzqualifikation (Palliativmedizin oder Schmerztherapie). Nach dem G-BA soll die Verschreibung für Schmerzpatienten ansonsten Fachärzten mit speziellen Qualifikationen (Anästhesiologie, Neurologie) vorbehalten bleiben. 

Aber diese Regelung einer Cannabisverordnung gilt nicht für alle Patienten. Es gibt je nach Indikation unterschiedliche Regelungen. So dürfen Patienten mit Spastiken nur noch von Neurologen und Fachärzten für physikalische und rehabilitative Therapie mit Cannabis versorgt werden. Hausärzte ist eine Verordnung bei dieser Indikation gar nicht mehr möglich.
Auch werden die Anforderungen für eine Erstverordnung stark erhöht.

Die ÄrzteZeitung hat zu diesem Entwurf einige Verbände um Stellungnahme gebeten. Auszugsweise hier einige Antworten:(10)
Dr. Markus Beier, Vorsitzender des Deutschen Hausärzteverbandes, kritisiert, dass der G-BA in seinem Beschluss offenbar die Qualifikation der Hausärzte nicht anerkennt, obwohl diese seit 5 Jahren Cannabis verordnen. „Das zeigt einmal mehr, dass es in Teilen der Selbstverwaltung nach wie vor eine völlige Unkenntnis der Kompetenzen der Hausärztinnen und Hausärzte gibt.“

Auf das gleiche Unverständnis bezüglich der Kompetenzen von Allgemeinmedizinern stößt der Entwurf des B-GA bei Ulrich Grabenhorst aus dem Vorstand der deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP). “ Bei uns kann jeder Hausarzt Morphium verschreiben. Dass er dann kein Cannabis verordnen kann, finde ich nicht richtig“.

Was von allen bemängelt wird, ist das Fehlen von Studien. Denn nur sie sind die Basis für eine evidenz-basierte Medizin.

Ein Wort zum Schluss

Ein komplexes Geschehen wie die Öffnung eines pharmakologisch wirksamen Stoffes, der bisher vorzugsweise als Rauschmittel genutzt wurde, zur Anwendung als Arzneimittel, bedarf sicherlich einer gut durchdachten Prüfung und Lösung. Ob der Entwurf des B-GA diesem Anspruch genügt, erscheint fraglich. Denn die Anzahl der Kritiker an diesem Änderungsentwurf von ärztlicher Seite ist aufgrund ihrer bisher gemachten Erfahrungen sehr groß.

Es steht außer Zweifel, dass es richtig ist, die Verordnung von Cannabis weiterhin von den Krankenkassen genehmigen zu lassen. Denn die Krankenkassen und damit die gesamte Gesellschaft sollten nur die Verwendung als Arzneimittel und nicht als Genussmittel bezahlen.(10) 

Aber wenn die Verordnung so kompliziert wird, dass sie aufgrund der Anforderungen für die meisten Hausärzt*innen unmöglich wird, ist damit keinem Patienten geholfen. Denn der Zugang zu Spezialisten ist zeitlich und räumlich sehr stark limitiert.
Es gibt zu dieser Problematik ein aktuelles Interview mit  Professor Sven Gottschling, Chefarzt des Zentrums für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg. 

Die ÄrzteZeitung fragte ihn nach der Relevanz des Entwurfs der neuen Arzneimittelrichtlinie für die Praxis:

„Sehr relevant: Der G-BA sagt jetzt ganz klar, dass nur noch bestimmte Facharztgruppen oder Ärztinnen und Ärzte mit bestimmten Zusatzqualifikationen Cannabinoide beantragen und verordnen dürfen. Die riesengroße Gruppe der Allgemeinmediziner ohne Zusatzbezeichnung Schmerzmedizin oder Palliativmedizin ist dann raus aus der Cannabisverordnung. Das ist absolut irreal“

Wie kompliziert und praxisfremd der Entwurf des B-GA ist zeigt die Antwort auf die Frage:
Sie haben als Palliativmediziner die nötige Qualifikation. Könnten Sie mit den geplanten Regeln leben?

„Nein können wir nicht. Es soll ja noch weitere Restriktionen geben: Für unterschiedliche Krankheitsbilder dürften nur die jeweils spezialisierten Facharztgruppen Cannabis verordnen. Wir sehen uns als Referenzzentrum für cannabisbasierte Arzneimitteltherapie. Wir haben von Neugeborenen mit Epilepsie über Tourette-Patienten, über Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung, über Schmerzpatienten. über Palliativpatienten, alle Patienten unterschiedlicher Indikationen bei uns in der Ambulanz. Das geht zukünftig nicht mehr. Das heißt, ich muss alle noch mal zu ihrem Ursprungsbehandler zurückschicken. Das Kind mit Epilepsie darf ich nicht mehr behandeln, weil ich kein Neuropädiater bin. Den Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung werde ich nicht behandeln können, weil ich kein Gastroenterologe bin. Und so wird es immer gruseliger…“(12)

Zum Schluss des Interviews wurde nach der persönlichen Bilanz von 5 Jahren Cannabistherapie gefragt.

„Selbst wenn das eine Erstlinientherapie gewesen wäre und nicht eine Letztlinientherapie, wären die Daten großartig. Nun sind das durch die Bank Patienten gewesen, bei denen man ohnehin schon mit dem Rücken an der Wand stand und hat noch eine Reservetherapie (Anmerkung: Cannabis) eingeführt, die ein Rezeptorsystem ansteuert, das mit keinem anderen Medikament erreicht wird – und dann so gute Ergebnisse! Jetzt hinzugehen und zu sagen, die Ergebnisse passen uns politisch nicht so, finde ich eigentlich ungehörig. Es ist erschreckend, was der G-BA da aktuell draus machen möchte.“(12) 

Wir werden Sie auf dem Laufenden halten und weiter berichten.

Autor: Dr. Joachim Kuna

Literaturverzeichnis 

1. Cannabis: Wie gefährlich ist das Rauschmittel?, t-online.de, 22.10.2022
2. Indalecio Lozano: The therapeutic use of Cannabis sativa (L.) in Arabic medicine. In: Journal of Cannabis Therapeutics. Band 1, 2001, S. 63–70 (cannabis-med.org)
3. E.B. Russo: History of cannabis as medicine. In: G.W. Guy, B.A. Whittle, P. Robson (Hrsg.): Medicinal uses of cannabis and cannabinoids. Pharmaceutical Press, London 2004, ISBN 978-0-85711-017-6, S. 1–16.
4. Mathias Broeckers: Cannabis. AT Verlag, Aarau 2002, ISBN 978-3-85502-872-6, S. 139.
5. W. B. O’Shaughnessy (1839) Case of Tetanus, Cured by a Preparation of Hemp (the Cannabis indica.), Transactions of the Medical and Physical Society of Bengal (Memento vom 21. Juli 2011 im Internet Archive) 8, 1838–1840, S. 462–469.
6. Hans Bangen: Geschichte der medikamentösen Therapie der Schizophrenie.
Berlin 1992, S. 22.
7. F. Grothenhermen, K. Müller-Vahl K: Das therapeutische Potenzial von Cannabis und Cannabinoiden. In: Deutsches Ärzteblatt 109(29-30). 2012, S. 495–501.
8. WHO: ECDD Recommendations Cannabis, 22. Januar 2019
9. United Nations: World Drug Report 2021 – Booklet 1 – Executive summary / Policy implications. (PDF) United Nations, Juni 2021, abgerufen am 14. Oktober 2021 (englisch).

10. ÄrzteZeitung, 22. Dezember 2022, Nr. 73, Jahrgang 41, S. 22-23
11. Abschlussbericht der Begleiterhebung nach §31 Absatz 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Verschreibung und Anwendung von Cannabisarzneimitteln, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, 6.07.2022

12. ÄrzteZeitung, 22. Dezember 2022, Nr. 73, Jahrgang 41, S.24

Abbildungsverzeichnis

Abb.1: Wikipedia https://de.wikipedia.org/wiki/Cannabis_und_Cannabinoide_als_Arzneimittel#/media/Datei:Cannabis_sativa_(K%C3%B6hler).jpg

Abb.2: Wikipedia
https://de.wikipedia.org/wiki/Cannabis_und_Cannabinoide_als_Arzneimittel#/media/Datei:Cannabis_sativa_(K%C3%B6hler).jpg

Abb.3: Wikipedia
https://de.wikipedia.org/wiki/Cannabis_und_Cannabinoide_als_Arzneimittel